Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
AWT IMAGE
برگشت به دانشگاه علوم پزشكي زنجان
اداره امور دارويي awt-yekta drugmanage
Section Home Section Information Section Contact   اداره امور دارويي     drugmanage   Section english Home
بخش‌هاي اصلي
شرح وظايف::
معرفی مدير::
ضوابط و مقررات::
بخشنامه ها و دستورالعمل ها::
واحد امور داروخانه ها::
واحد نظارت بر داروهای اعتيادآور و الکل::
شرکت های پخش دارویی::
منشور حقوق بيمار درداروخانه::
برگشت به صفحه اصلی::
دارو::
::
جستجو در پايگاه

جستجوی پیشرفته
..
دريافت اطلاعات پايگاه
نشانی پست الکترونیک خود را برای دریافت اطلاعات و اخبار پایگاه، در کادر زیر وارد کنید.
..
:: ضوابط وشرايط تاسيس داروخانه : ضوابط وشرايط تاسيس داروخانه ::

  مدارک مورد نياز جهت ثبت درخواست تاسيس داروخانه
1- تصوير صفحه اول شناسنامه و در صورت داشتن توضيحات ،تصوير صفحه آخرآن
2- تصوير مدرک تحصيلی (پروانه موقت و درصورت وجود پروانه دائم داروسازی)
3- گواهی اشتغال به کار در حرفه داروسازی
4- گواهی مربوط به ايثارگری
5- تکميل فرم ثبت درخواست تاسيس داروخانه (ضميمه 1)

 
مدارک مورد نياز جهت طرح موضوع تاسيس داروخانه در کميسيون قانونی ماده 20 استان
1- آخرين آمار جمعيت محل از سوی سازمان مديريت و برنامه ريزی استان
2- فرم بررسی تقاضای تاسيس داروخانه که کليه مفاد آن به دقت تکميل شده باشد (ضميمه 2)
3- جدول اولويت بندی متقاضيان تاسيس داروخانه (ضميمه 3)
4- تصوير صفحه اول شناسنامه و در صورت داشتن توضيحات ،تصوير صفحه آخرآن
5- تصوير کارت پايان خدمت
6- تصوير مدرک تحصيلی
7- معرفی مسئول فنی توسط مؤسس و پذيرش آن توسط مسئول فنی (ضميمه 6)

مدارک مورد نياز جهت افتتاح و بهره برداری از داروخانه
1- گزارش کارشناسی بازديد از محل داروخانه (ضميمه 4) با دريافت تقاضا از سوی متقاضی و بازديد از محل معرفی شده حداکثر ظرف مدت 7 روز و اعلام مراتب تاييد و يا مخالفت بصورت مکتوب به متقاضی (ضميمه شماره 5)
2- دريافت رضايت نامه مالکين يا هيات مديره مجتمع مسکونی در صورت تاسيس داروخانه در مجتمع های مسکونی
3- مدارک لازم جهت صدور پروانه تاسيس و مسئول فنی داروخانه


  مدارک مورد نياز جهت ادامه فعاليت داروخانه در صورت فوت مؤسس
1- اعلام موضوع تبصره 4 ماده 3 اصلاحی قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارويی به وراث قانونی متوفی
2- مدارک مسئول فنی واجد شرايط طبق ضوابط
3- وکالت نامه رسمی مبنی بر معرفی وکيل جهت انجام کليه امور مربوط به داروخانه
4- قيم نامه صغار (در صورتی که مؤسس متوفی دارای فرزند صغير باشد).
5- دادخواست حصر وراثت
6- درصورت معرفی فرد واجد شرايط جهت صدور پروانه تاسيس ، مدارک مورد نياز جهت طرح موضوع ابطال وتاسيس داروخانه درهمان محل به طور همزمان درکميسيون قانونی ماده 20 استان و مدارک ذيل :
6-1 درخواست وراث يا وکيل قانونی آنها درمورد ابطال مجوز تاسيس داروخانه ومعرفی فرد واجد شرايط صدور پروانه تاسيس(ضميمه 10)
6-2 گواهی حصر وراثت
6-3 اجازه نامه دادستانی بنام قيم صغار در خصوص موضوع

موضوع تبصره 4 ماده 3 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی ، دارويی ،مواد خوردنی و آشاميدنی
درمواردی که مؤسس مرکزومؤسسه پزشکی يک نفر باشد وشخص مزبور فوت نمايد،وراث او می توانند با ارائه گواهی دادخواست حصر وراثت ومعرفی يک نفر بعنوان مسئول فنی واجد شرايط دريافت پروانه مسئوليت فنی موقت نمايد اعتبار اين پروانه به مدت 2
سال خواهد بود.وراث مکلفندبا ارائه دادنامه حصروراثت نسبت به معرفی شخص واجد شرايط قانونی دريافت پروانه بعنوان مؤسس جديد اقدام کنند.در غير اين صورت مؤسسه توسط وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی تعطيل خواهد شد.



  مدارک مورد نياز جهت طرح موضوع ابطال وتاسيس داروخانه درهمان محل به طور همزمان درکميسيون قانونی ماده 20 استان
1- تصوير پروانه تاسيس داروخانه
2- درخواست رسمی ابطال مجوزوپروانه تاسيس داروخانه توسط مؤسس داروخانه ودرخواست متقاضی جديد تاسيس (ضميمه10)
3- تصوير صفحه اول شناسنامه متقاضی تاسيس داروخانه و در صورت داشتن توضيحات ،تصوير صفحه آخرآن
4- تصوير کارت پايان خدمت يا معافيت از خدمت يا گواهی اشتغال به خدمت وظيفه متقاضی
5- تصوير مدرک تحصيلی متقاضی
6- فرم تاييد شده کسب امتياز لازم محل توسط متقاضی (ضميمه 1) و مدارک مربوطه (گواهی اشتغال به کار وگواهی ايثارگری)
7- معرفی نامه مسئول فنی (ضميمه 6)


 

  مدارک مورد نياز جهت ابطال مجوز و پروانه تاسيس داروخانه
1- تقاضای کتبی مؤسس
2- ابطال پروانه های تاسيس و مسئول فنی داروخانه پس از موافقت کميسيون قانونی ماده 20 استان با موضوع و اعلام آن به سازمانهای بيمه گر و شرکت های توزيع دارو


 

  مدارک مورد نياز جهت انتقال محل داروخانه
1- تقاضای کتبی مؤسس
2- گزارش کارشناسی بازديد از محل داروخانه (ضميمه 4) با دريافت تقاضا از سوی متقاضی و بازديد از محل معرفی شده حداکثر ظرف مدت 7 روز و اعلام مراتب تاييد و يا مخالفت بصورت مکتوب به متقاضی (ضميمه شماره 5)
3- ابطال پروانه های تاسيس و مسئول فنی داروخانه پس از اعلام آمادگی مؤسس جهت بهره برداری از محل جديد و معرفی داروخانه به شرکت های توزيع دارو و صدور پروانه های جديد

مدارک مورد نياز جهت بررسی موضوع تبديل وضعيت ارائه خدمات دارويی داروخانه
1- تقاضای کتبی مؤسس
2- اظهار نظر صريح معاون / مدير غذا و دارو دانشگاه در خصوص موضوع
3- اعلام وضعيت مسئوليت فنی ساعات جديد فعاليت داروخانه و در صورت لزوم مدارک مسئول فنی جديد
4- گزارش کارشناسی بازديد ازمحل داروخانه (ضميمه 4) درصورت تبديل وضعيت ارائه خدمات دارويی داروخانه از روزانه به شبانه روزی
5- ابطال پروانه های تاسيس و مسئول فنی داروخانه پس از موافقت کميسيون قانونی ماده 20 استان با موضوع و صدور پروانه های جديد و معرفی داروخانه به سازمانهای بيمه گر و شرکت های توزيع دارو


  مدارک مورد نياز جهت طرح موضوع تاسيس داروخانه داخلی درمانگاه و پلی کلينيک درکميسيون قانونی ماده 20 استان
1- فرم تکميل شده بررسی تقاضای تاسيس داروخانه(ضميمه 2)
2- تصوير پروانه تاسيس درمانگاه يا پلی کلينيک
3- گزارش کارشناسی بازديد از محل داروخانه(ضميمه 4)
4- ارسال مدارک مربوطه به اداره کل نظارت بر امور داروومواد مخدر وزارت متبوع (پس از موافقت کميسيون قانونی ماده 20 استان
با موضوع) جهت طرح موضوع در کميسيون ماده 20 مرکز
5- صدور پروانه تاسيس داروخانه پس از موافقت نهايی کميسيون قانونی ماده 20 مرکز با موضوع

مدارک مورد نياز جهت افتتاح و بهره برداری از داروخانه درمانگاه و پلی کلينيک
1- معرفی نامه مسئول فنی از سوی رئيس درمانگاه يا پلی کلينيک و پذيرش آن توسط مسئول فنی (ضميمه 6)
2- مدارک لازم جهت صدور پروانه تاسيس ومسئول فنی داروخانه ومعرفی داروخانه به سازمانهای بيمه گروشرکت های
توزيع دارو

مدارک مورد نياز جهت تاسيس داروخانه داخلی بيمارستان
1- تصوير پروانه تاسيس بيمارستان يا مجوز فعاليت از دانشگاه علوم پزشکی مربوطه
2- گزارش کارشناسی بازديد از محل داروخانه
3- مدارک مسئول فنی داروخانه شامل معرفی نامه ازسوی رئيس بيمارستان و پذيرش آن توسط مسئول فنی (ضميمه 6) وساير
مدارک لازم جهت صدور پروانه مسئول فنی
4- صدور پروانه تاسيس و مسئول فنی داروخانه و معرفی داروخانه به سازمانهای بيمه گر و شرکت های توزيع دارو

 

  مدارک مورد نياز جهت صدور پروانه تاسيس داروخانه
1- دوقطعه عکس 4*3
2- تصوير کارت شناسايی ملی
3- فيش بانکی به مبلغ و شماره حساب اعلام شده

مدارک مورد نياز جهت صدور پروانه مسئول فنی داروخانه
1- صدور و يا اخذ اصل گواهی تشخيص صلاحيت مسئوليت فنی
2- معرفی نامه از سوی مؤسس و پذيرش مسئول فنی با ذکر تاريخ و ساعات پذيرش مسئوليت فنی (ضميمه 6)
3- برگ استعفای مسئول فنی قبلی داروخانه و اصل پروانه مسئوليت فنی (درصورت وجود)
4- قرارداد خريد خدمتی بر اساس قانون کار ممهور به مهر انجمن داروسازان در 5 نسخه (عضويت در انجمن مذکور شرط
لازم برای تاييد قرارداد نمی باشد).
5- دوقطعه عکس 4*3
6- تصوير صفحه اول شناسنامه و در صورت داشتن توضيحات ،تصوير صفحه آخرآن
7- تصوير کارت شناسايی ملی
8- فيش بانکی به مبلغ و شماره حساب اعلام شده


مدارک مورد نياز جهت دريافت / تمديد پروانه مسئول فنی
1- اصل وکپی گواهی نهايی شرکت در برنامه های بازآموزی آموزش مداوم
2- اصل وکپی گواهی تسويه حساب نظام پزشکی از شهرستان مربوطه
3- فيش واريزی به مبلغ و شماره حساب اعلام شده
4- اصل پروانه مسئول فنی

 

 

 

  ضميمه شماره 1
شماره ثبت دبيرخانه : …………………… ..
تاريخ :
…………………… ..
« فرم ثبت درخواست تأسيس داروخانه »
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان زنجان
احتراما، اينجانب فرزند به شماره شناسنامه صادره از
متولد محل تولد شماره ملی
ساکن : تلفن :
با تقديم مدارک : الف - مدرک تحصيلی، ب - تصوير صفحه اول شناسنامه و در صورت داشتن توضيحات تصوير صفحه آخر آن
ج - مدارک زير دال بر کسب حد نصاب امتياز محل مورد تقاضا (اشتغال و ايثارگری و
)

رديف

  نام دقيق محل خدمت

  شهر / روستا

  امتياز محل

  تاريخ شروع فعاليت

  تاريخ خاتمه فعاليت

  امتياز متقاضی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

امتيازمدرک تحصيلی

 

 

  امتيازسابقه داروساز بودن

 

 

  امتياز بومی بودن

 

 

  امتيازايثار گری

 

 

  مجموع امتيازات

 

 

  متقاضی تأسيس داروخانه در موارد ذيل می باشم :
نام دقيق محل مورد تقاضا (شهر، روستا) نوع فعاليت داروخانه مورد تقاضا (روزانه، نيمه روز، شبانه روزی)

  1-
2-
3-
همچنين قبلا مجوزتأسيس داروخانه در شهر/ روستا
……………… تابع شهرستان …………… دانشگاه علوم پزشکی ……………
اخذ نموده و سپس مجوز آنرا ابطال نموده ام.
اينجانب
………………………… . متعهد می شوم که اطلاعات فوق صحيح بوده و درصورت اثبات خلاف اظهارات اعلام شده، دانشگاه مجاز به لغو مجوز صادره خواهد بود.
نام و نام خانوادگی
امضاء متقاضی

……………………………………………………………………………………………………………………………………… ...

  رسيد متقاضی

  تقاضای ثبت نام خانم / آقای ………………………… جهت تأسيس داروخانه دريافت و به شماره …………………… در تاريخ ………………… ..دراين دبيرخانه ثبت گرديد.
مهر و امضای دبيرخانه

  تذکر : هر گونه تغييرآدرس و شماره تلفن می بايست دراسرع وقت به اطلاع امور دارويی دانشگاه برسد ودرصورت عدم اطلاع به دانشگاه ، حقی برای متقاضی محفوظ نمی باشد.

 

  ضميمه شماره 2
« فرم بررسی تقاضای تأسيس داروخانه در کميسيون قانونی ماده 20 »

الف ) مشخصات متقاضی :

1- نام : نام خانوادگی : فرزند : شماره شناسنامه :

محل صدور : تاريخ تولد : محل تولد : شماره ملی :

ساکن : تلفن :

2- در صورتيکه درخواست تأسيس داروخانه از طرف شرکت يا ارگان يا سازمان باشد ، نام شرکت يا ارگان يا سازمان متقاضی

ب ) مشخصات محل مورد تقاضا جهت تأسيس داروخانه :

1- نام محل مورد تقاضا (به تفکيک شهر يا روستا) :
2- جمعيت شهر يا روستای مورد تقاضا :

 
3- امکانات دارويی محل

  روزانه

  نيمه وقت

  شبانه روزی

 
جمع

  آزاد

  داخلی درمانگاهی

  داخلی بيمارستانی

  آزاد

  داخلی درمانگاهی

  داخلی بيمارستانی

  آزاد

  داخلی
درمانگاهی

  داخلی بيمارستانی

  تعداد داروخانه های داير دارای مجوز تأسيس

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  تعداد داروخانه های داير فاقد مجوز تأسيس

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  تعداد مجوزهای دارای مهلت تأسيس داروخانه جهت بهره برداری در محل

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  تعداد داروخانه هايی که به طور موقت تعطيل می باشند

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  جمع

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  4- امکانات درمانی محل :

تعدات مطب آزاد : تعداد بيمارستان : تعداد درمانگاه (دولتی و خصوصی) :

ج ) نوع داروخانه مورد تقاضا : روزانه □ نيمه روز □ شبانه روزی □

نام و نام خانوادگی کارشناس تکميل کننده فرم :
تاريخ و امضاء

  ضميمه شماره 3

  وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی استان زنجان
جدول اطلاعات متقاضيان تأسيس داروخانه روزانه/شبانه روزی در شهر/روستا ……………… .. تابع شهرستان
تاتاريخ
………………………… (تاريخ استعلام دانشگاه)

 

  مشخصات متقاضيان به ترتيب امتيازات کسب شده تا زمان استعلام دانشگاه

  امتيازات مربوطه

  نوع دارخانه مورد تقاضا

  رديف

  نام

  نام خانوادگی

  شماره شناسنامه

  نام پدر

  محل تولد

  محل مورد تقاضا

  تاريخ تقاضا

  مدرک تحصيلی

  بومی بودن

  ايثارگری

  سابقه اشتغال

  مجموع

  نيمه روز

  روزانه

  شبانه روزی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
نام و نام خانوادگی کارشناس معاون غذا و دارو
دکتر عاصفه حيدربيگی دکتر مهرداد حميدی
امضاء و تاريخ امضاء و تاريخ

  ضميمه شماره 4
« فرم کارشناسی بازديد از محل داروخانه»
نام و نام خانوادگی مؤسس : نام داروخانه :
نوع تقاضا تأسيس
انتقال محل

آدرس فعلی داروخانه (در صورت تقاضای انتقال محل):

آدرس دقيق محل معرفی شده : (کروکی محل جديد نيز در پشت صفحه درج گردد.)

مساحت کف داروخانه طول و عرض داروخانه
انبار داروخانه : زير زمين
بالکن هيچکدام

چنانچه انبار خارج از محل داروخانه باشد آدرس انبار :


نام و فاصله نزديکترين داروخانه :

نظريه کارشناسی : محل مورد نظر با ضوابط و آيين نامه داروخانه ها مغايرت دارد
ندارد
توضيحات :


نام و نام خانوادگی کارشناس تاريخ بازديد امضاء

نظريه کميسيون قانونی ماده 20 دانشگاه (در صورت لزوم به طرح موضوع در کميسيون) :
محل معرفی شده از سوی آقای / خانم
………………… .. با توجه به آيين نامه، ضوابط و نظريه کارشناسی بازديد از محل، مورد تأييد می باشد نمی باشد

نام و امضای رئيس دانشگاه علوم پزشکی نام و امضای نماينده انجمن داروسازان

نام و امضای معاون غذا و دارو دانشگاه نام و امضای داروساز آزاد به دعوت رئيس دانشگاه

نام و امضای مدير دارويی دانشگاه نام و امضای داروساز منتخب سازمان نظام پزشکی زنجان

تذکر : در صورتی که موضوع انتقال يا تأسيس داروخانه نياز به طرح در کميسيون نداشته باشد، تأييد مراتب از سوی معاونت / مدير غذا و داروی دانشگاه کافی می باشد.

 

 


ضميمه شماره 5
«فرم اعلام نتيجه بازرسی از محل داروخانه»


داروخانه

سلام عليکم
احتراما بدينوسيله به اطلاع ميرساند با درخواست کارشناسی محل مورد معرفی به آدرس :

جهت تآسيس / انتقال محل داروخانه موافقت بعمل آمد. لذا شايسته است حداکثر ظرف مدت روز، ضمن آماده سازی محل مطابق مندرجات ذيل جهت بهره برداری اقدام و نتيجه به منظور برقراری سهميه دارويی و معرفی به سازمانهای بيمه گراعلام گردد.بديهی است درصورت عدم اعلام آمادگی جهت بهره برداری درمهلت مقرر تقاضای شما کان لم يکن تلقی گرديده و هيچگونه تعهدی برای اين معاونت در حفظ محل مورد تقاضا مترتب نمی باشد. ضمنا چنانچه پس از اعلام آمادگی جهت برقراری سهميه دارويی نسبت به انجام موارد زير اقدام نگرديده باشد نسبت به توقف فعاليت داروخانه اقدام خواهد شد.


1- آب لوله کشی
2- يخچال
3- قفسه بندی، ميز نسخه پيچی،تابلو و رايانه جهت ثبت مشخصات نسخ
4- بهداشتی بودن کف و ديوارها و قابل شستشو بودن کف داروخانه
5- لوازم ساخت داروهای ترکيبی (طبق ضوابط مربوطه)
6- وسايل گرمايش و سرمايش برای ايجاد شرايط مناسب جهت نگهداری داروها


دکتر مهرداد حميدی
معاون غذا و دارو دانشگاه

رونوشت به :
واحد امور داروخانه ها 

 

  ضميمه شماره 6
«معرفی نامه مسئول فنی داروخانه»
معاون محترم غذا و دارو دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان زنجان
اينجانب
………………………………… مؤسس داروخانه / متقاضی تأسيس ………………… در شهر / روستا ………………
بدينوسيله خانم / آقای
…………………………………… .. را جهت پذيرش مسئوليت فنی ساعت …… …. .. تا ………….… اين داروخانه معرفی می نمايد.
امضاء و تاريخ

اين قسمت توسط متقاضی پذيرش مسئوليت فنی تکميل گردد.
مشخصات متقاضی

 
نام و نام خانوادگی : شماره شناسنامه : محل صدور : تاريخ تولد
محل تولد : شماره ملی : آخرين مدرک تحصيلی و تاريخ دريافت آن :
ساکن :
مسئوليت فنی داروخانه : شهرستان : به آدرس : (استان شهرستان
شهر / روستا خيابان پلاک ) در ساعات فوق می پذيرم / خواهم پذيرفت.
تذکر : در صورتيکه مجوز داروخانه صادر نگرديده باشد نيازی به تکميل آدرس نمی باشد.
1- سوابق اشتغال متقاضی در بخشهای دولتی و غير دولتی تا کنون بشرح ذير (ده سال اخير) :

  رديف

نوع کار

  محل خدمت و آدرس آن

  تاريخ شروع

  تاريخ خاتمه

 

 

 

 

 

  مهر و امضای متقاضی
تاريخ

تذکر : چنانچه صلاحيت متقاضی تاکنون توسط کميسيون ماده 20 هيچيک از دانشگاهها / دانشکده های علوم پزشکی تأييد نشده باشد، لازم است موضوع تأييد صلاحيت فنی متقاضی در کميسيون مطرح گردد.

 

  ضميمه شماره 6
«معرفی نامه مسئول فنی داروخانه»
معاون محترم غذا و دارو دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان زنجان
اينجانب
………………………………… مؤسس داروخانه / متقاضی تأسيس ………………… در شهر / روستا ………………
بدينوسيله خانم / آقای
…………………………………… .. را جهت پذيرش مسئوليت فنی ساعت …… …. .. تا ………….… اين داروخانه در تمامی ايام تعطيل و غير تعطيل معرفی می نمايد.
امضاء و تاريخ

اين قسمت توسط متقاضی پذيرش مسئوليت فنی تکميل گردد.
مشخصات متقاضی

 
نام و نام خانوادگی : شماره شناسنامه : محل صدور : تاريخ تولد
محل تولد : شماره ملی : آخرين مدرک تحصيلی و تاريخ دريافت آن :
ساکن :
مسئوليت فنی داروخانه : شهرستان : به آدرس : (استان شهرستان
شهر / روستا خيابان پلاک ) در ساعات فوق می پذيرم / خواهم پذيرفت.
تذکر : در صورتيکه مجوز داروخانه صادر نگرديده باشد نيازی به تکميل آدرس نمی باشد.
1- سوابق اشتغال متقاضی در بخشهای دولتی و غير دولتی تا کنون بشرح ذير (ده سال اخير) :

  رديف

نوع کار

  محل خدمت و آدرس آن

  تاريخ شروع

  تاريخ خاتمه

 

 

 

 

 

  مهر و امضای متقاضی
تاريخ

تذکر : چنانچه صلاحيت متقاضی تاکنون توسط کميسيون ماده 20 هيچيک از دانشگاهها / دانشکده های علوم پزشکی تأييد نشده باشد، لازم است موضوع تأييد صلاحيت فنی متقاضی در کميسيون مطرح گردد.

  ضميمه شماره 10
«فرم درخواست ابطال و تأسيس همزمان داروخانه در همان محل»

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان زنچان
معاون محترم غذا و دارو

بدينوسيله اينجانب / اينجانبان درخواست ابطال مجوز تأسيس داروخانه خود به نام با کد شماره واقع در شهر / روستا
خيابان کوچه پلاک را داشته و تقاضا می گردد تا صلاحيت خانم / آقای بطور همزمان جهت تأسيس داروخانه در همان محل مورد رسيدگی قرار گيرد.

 
تاريخ :
نام و نام خانوادگی و امضای مؤسس / مؤسسين

بدينوسيله اينجانب متقاضی تأسيس داروخانه در محل داروخانه سابق

می باشم و تقاضای بررسی صلاحيت خود بعنوان مؤسس جديد را دارم.


نام و نام خانوادگی
تاريخ و امضای متقاضی

 

دفعات مشاهده: 4012 بار   |   دفعات چاپ: 507 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 174 بار   |   0 نظر

کد امنیتی را در کادر بنویسید >
   
سایر مطالب این بخش سایر مطالب این بخش نسخه قابل چاپ نسخه قابل چاپ ارسال به دوستان ارسال به دوستان