Zanjan University of Medical Sciences پست الكترونيك · درباره دانشگاه · اخبار دانشگاه · نقشه پايگاه · كتابخانه · English
شناسه کاربری رمز عبور ثبت نام در پایگاه | فراموشی رمز
AWT IMAGE
برگشت به دانشگاه علوم پزشکی زنجان
بخش‌های اصلی
شرح وظایف::
معرفی مدیر::
ضوابط و مقررات::
بخشنامه ها و دستورالعمل ها::
واحد امور داروخانه ها::
واحد نظارت بر داروهای اعتیادآور و الکل::
شرکت های پخش دارویی::
منشور حقوق بیمار درداروخانه::
برگشت به صفحه اصلی::
::
جستجو در پایگاه

جستجوی پیشرفته
..
دریافت اطلاعات پایگاه
نشانی پست الکترونیک خود را برای دریافت اطلاعات و اخبار پایگاه، در کادر زیر وارد کنید.
..
:: ضوابط وشرایط تاسیس داروخانه : ضوابط وشرایط تاسیس داروخانه ::

  مدارک مورد نیاز جهت ثبت درخواست تاسیس داروخانه
1- تصویر صفحه اول شناسنامه و در صورت داشتن توضیحات ،تصویر صفحه آخرآن
2- تصویر مدرک تحصیلی (پروانه موقت و درصورت وجود پروانه دائم داروسازی)
3- گواهی اشتغال به کار در حرفه داروسازی
4- گواهی مربوط به ایثارگری
5- تکمیل فرم ثبت درخواست تاسیس داروخانه (ضمیمه 1)

 
مدارک مورد نیاز جهت طرح موضوع تاسیس داروخانه در کمیسیون قانونی ماده 20 استان
1- آخرین آمار جمعیت محل از سوی سازمان مدیریت و برنامه ریزی استان
2- فرم بررسی تقاضای تاسیس داروخانه که کلیه مفاد آن به دقت تکمیل شده باشد (ضمیمه 2)
3- جدول اولویت بندی متقاضیان تاسیس داروخانه (ضمیمه 3)
4- تصویر صفحه اول شناسنامه و در صورت داشتن توضیحات ،تصویر صفحه آخرآن
5- تصویر کارت پایان خدمت
6- تصویر مدرک تحصیلی
7- معرفی مسئول فنی توسط مؤسس و پذیرش آن توسط مسئول فنی (ضمیمه 6)

مدارک مورد نیاز جهت افتتاح و بهره برداری از داروخانه
1- گزارش کارشناسی بازدید از محل داروخانه (ضمیمه 4) با دریافت تقاضا از سوی متقاضی و بازدید از محل معرفی شده حداکثر ظرف مدت 7 روز و اعلام مراتب تایید و یا مخالفت بصورت مکتوب به متقاضی (ضمیمه شماره 5)
2- دریافت رضایت نامه مالکین یا هیات مدیره مجتمع مسکونی در صورت تاسیس داروخانه در مجتمع های مسکونی
3- مدارک لازم جهت صدور پروانه تاسیس و مسئول فنی داروخانه


  مدارک مورد نیاز جهت ادامه فعالیت داروخانه در صورت فوت مؤسس
1- اعلام موضوع تبصره 4 ماده 3 اصلاحی قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی به وراث قانونی متوفی
2- مدارک مسئول فنی واجد شرایط طبق ضوابط
3- وکالت نامه رسمی مبنی بر معرفی وکیل جهت انجام کلیه امور مربوط به داروخانه
4- قیم نامه صغار (در صورتی که مؤسس متوفی دارای فرزند صغیر باشد).
5- دادخواست حصر وراثت
6- درصورت معرفی فرد واجد شرایط جهت صدور پروانه تاسیس ، مدارک مورد نیاز جهت طرح موضوع ابطال وتاسیس داروخانه درهمان محل به طور همزمان درکمیسیون قانونی ماده 20 استان و مدارک ذیل :
6-1 درخواست وراث یا وکیل قانونی آنها درمورد ابطال مجوز تاسیس داروخانه ومعرفی فرد واجد شرایط صدور پروانه تاسیس(ضمیمه 10)
6-2 گواهی حصر وراثت
6-3 اجازه نامه دادستانی بنام قیم صغار در خصوص موضوع

موضوع تبصره 4 ماده 3 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی ، دارویی ،مواد خوردنی و آشامیدنی
درمواردی که مؤسس مرکزومؤسسه پزشکی یک نفر باشد وشخص مزبور فوت نماید،وراث او می توانند با ارائه گواهی دادخواست حصر وراثت ومعرفی یک نفر بعنوان مسئول فنی واجد شرایط دریافت پروانه مسئولیت فنی موقت نماید اعتبار این پروانه به مدت 2
سال خواهد بود.وراث مکلفندبا ارائه دادنامه حصروراثت نسبت به معرفی شخص واجد شرایط قانونی دریافت پروانه بعنوان مؤسس جدید اقدام کنند.در غیر این صورت مؤسسه توسط وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی تعطیل خواهد شد.



  مدارک مورد نیاز جهت طرح موضوع ابطال وتاسیس داروخانه درهمان محل به طور همزمان درکمیسیون قانونی ماده 20 استان
1- تصویر پروانه تاسیس داروخانه
2- درخواست رسمی ابطال مجوزوپروانه تاسیس داروخانه توسط مؤسس داروخانه ودرخواست متقاضی جدید تاسیس (ضمیمه10)
3- تصویر صفحه اول شناسنامه متقاضی تاسیس داروخانه و در صورت داشتن توضیحات ،تصویر صفحه آخرآن
4- تصویر کارت پایان خدمت یا معافیت از خدمت یا گواهی اشتغال به خدمت وظیفه متقاضی
5- تصویر مدرک تحصیلی متقاضی
6- فرم تایید شده کسب امتیاز لازم محل توسط متقاضی (ضمیمه 1) و مدارک مربوطه (گواهی اشتغال به کار وگواهی ایثارگری)
7- معرفی نامه مسئول فنی (ضمیمه 6)


 

  مدارک مورد نیاز جهت ابطال مجوز و پروانه تاسیس داروخانه
1- تقاضای کتبی مؤسس
2- ابطال پروانه های تاسیس و مسئول فنی داروخانه پس از موافقت کمیسیون قانونی ماده 20 استان با موضوع و اعلام آن به سازمانهای بیمه گر و شرکت های توزیع دارو


 

  مدارک مورد نیاز جهت انتقال محل داروخانه
1- تقاضای کتبی مؤسس
2- گزارش کارشناسی بازدید از محل داروخانه (ضمیمه 4) با دریافت تقاضا از سوی متقاضی و بازدید از محل معرفی شده حداکثر ظرف مدت 7 روز و اعلام مراتب تایید و یا مخالفت بصورت مکتوب به متقاضی (ضمیمه شماره 5)
3- ابطال پروانه های تاسیس و مسئول فنی داروخانه پس از اعلام آمادگی مؤسس جهت بهره برداری از محل جدید و معرفی داروخانه به شرکت های توزیع دارو و صدور پروانه های جدید

مدارک مورد نیاز جهت بررسی موضوع تبدیل وضعیت ارائه خدمات دارویی داروخانه
1- تقاضای کتبی مؤسس
2- اظهار نظر صریح معاون / مدیر غذا و دارو دانشگاه در خصوص موضوع
3- اعلام وضعیت مسئولیت فنی ساعات جدید فعالیت داروخانه و در صورت لزوم مدارک مسئول فنی جدید
4- گزارش کارشناسی بازدید ازمحل داروخانه (ضمیمه 4) درصورت تبدیل وضعیت ارائه خدمات دارویی داروخانه از روزانه به شبانه روزی
5- ابطال پروانه های تاسیس و مسئول فنی داروخانه پس از موافقت کمیسیون قانونی ماده 20 استان با موضوع و صدور پروانه های جدید و معرفی داروخانه به سازمانهای بیمه گر و شرکت های توزیع دارو


  مدارک مورد نیاز جهت طرح موضوع تاسیس داروخانه داخلی درمانگاه و پلی کلینیک درکمیسیون قانونی ماده 20 استان
1- فرم تکمیل شده بررسی تقاضای تاسیس داروخانه(ضمیمه 2)
2- تصویر پروانه تاسیس درمانگاه یا پلی کلینیک
3- گزارش کارشناسی بازدید از محل داروخانه(ضمیمه 4)
4- ارسال مدارک مربوطه به اداره کل نظارت بر امور داروومواد مخدر وزارت متبوع (پس از موافقت کمیسیون قانونی ماده 20 استان
با موضوع) جهت طرح موضوع در کمیسیون ماده 20 مرکز
5- صدور پروانه تاسیس داروخانه پس از موافقت نهایی کمیسیون قانونی ماده 20 مرکز با موضوع

مدارک مورد نیاز جهت افتتاح و بهره برداری از داروخانه درمانگاه و پلی کلینیک
1- معرفی نامه مسئول فنی از سوی رئیس درمانگاه یا پلی کلینیک و پذیرش آن توسط مسئول فنی (ضمیمه 6)
2- مدارک لازم جهت صدور پروانه تاسیس ومسئول فنی داروخانه ومعرفی داروخانه به سازمانهای بیمه گروشرکت های
توزیع دارو

مدارک مورد نیاز جهت تاسیس داروخانه داخلی بیمارستان
1- تصویر پروانه تاسیس بیمارستان یا مجوز فعالیت از دانشگاه علوم پزشکی مربوطه
2- گزارش کارشناسی بازدید از محل داروخانه
3- مدارک مسئول فنی داروخانه شامل معرفی نامه ازسوی رئیس بیمارستان و پذیرش آن توسط مسئول فنی (ضمیمه 6) وسایر
مدارک لازم جهت صدور پروانه مسئول فنی
4- صدور پروانه تاسیس و مسئول فنی داروخانه و معرفی داروخانه به سازمانهای بیمه گر و شرکت های توزیع دارو

 

  مدارک مورد نیاز جهت صدور پروانه تاسیس داروخانه
1- دوقطعه عکس 4*3
2- تصویر کارت شناسایی ملی
3- فیش بانکی به مبلغ و شماره حساب اعلام شده

مدارک مورد نیاز جهت صدور پروانه مسئول فنی داروخانه
1- صدور و یا اخذ اصل گواهی تشخیص صلاحیت مسئولیت فنی
2- معرفی نامه از سوی مؤسس و پذیرش مسئول فنی با ذکر تاریخ و ساعات پذیرش مسئولیت فنی (ضمیمه 6)
3- برگ استعفای مسئول فنی قبلی داروخانه و اصل پروانه مسئولیت فنی (درصورت وجود)
4- قرارداد خرید خدمتی بر اساس قانون کار ممهور به مهر انجمن داروسازان در 5 نسخه (عضویت در انجمن مذکور شرط
لازم برای تایید قرارداد نمی باشد).
5- دوقطعه عکس 4*3
6- تصویر صفحه اول شناسنامه و در صورت داشتن توضیحات ،تصویر صفحه آخرآن
7- تصویر کارت شناسایی ملی
8- فیش بانکی به مبلغ و شماره حساب اعلام شده


مدارک مورد نیاز جهت دریافت / تمدید پروانه مسئول فنی
1- اصل وکپی گواهی نهایی شرکت در برنامه های بازآموزی آموزش مداوم
2- اصل وکپی گواهی تسویه حساب نظام پزشکی از شهرستان مربوطه
3- فیش واریزی به مبلغ و شماره حساب اعلام شده
4- اصل پروانه مسئول فنی

 

 

 

  ضمیمه شماره 1
شماره ثبت دبیرخانه : …………………… ..
تاریخ :
…………………… ..
« فرم ثبت درخواست تأسیس داروخانه »
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان زنجان
احتراما، اینجانب فرزند به شماره شناسنامه صادره از
متولد محل تولد شماره ملی
ساکن : تلفن :
با تقدیم مدارک : الف - مدرک تحصیلی، ب - تصویر صفحه اول شناسنامه و در صورت داشتن توضیحات تصویر صفحه آخر آن
ج - مدارک زیر دال بر کسب حد نصاب امتیاز محل مورد تقاضا (اشتغال و ایثارگری و
)

ردیف

  نام دقیق محل خدمت

  شهر / روستا

  امتیاز محل

  تاریخ شروع فعالیت

  تاریخ خاتمه فعالیت

  امتیاز متقاضی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

امتیازمدرک تحصیلی

 

 

  امتیازسابقه داروساز بودن

 

 

  امتیاز بومی بودن

 

 

  امتیازایثار گری

 

 

  مجموع امتیازات

 

 

  متقاضی تأسیس داروخانه در موارد ذیل می باشم :
نام دقیق محل مورد تقاضا (شهر، روستا) نوع فعالیت داروخانه مورد تقاضا (روزانه، نیمه روز، شبانه روزی)

  1-
2-
3-
همچنین قبلا مجوزتأسیس داروخانه در شهر/ روستا
……………… تابع شهرستان …………… دانشگاه علوم پزشکی ……………
اخذ نموده و سپس مجوز آنرا ابطال نموده ام.
اینجانب
………………………… . متعهد می شوم که اطلاعات فوق صحیح بوده و درصورت اثبات خلاف اظهارات اعلام شده، دانشگاه مجاز به لغو مجوز صادره خواهد بود.
نام و نام خانوادگی
امضاء متقاضی

……………………………………………………………………………………………………………………………………… ...

  رسید متقاضی

  تقاضای ثبت نام خانم / آقای ………………………… جهت تأسیس داروخانه دریافت و به شماره …………………… در تاریخ ………………… ..دراین دبیرخانه ثبت گردید.
مهر و امضای دبیرخانه

  تذکر : هر گونه تغییرآدرس و شماره تلفن می بایست دراسرع وقت به اطلاع امور دارویی دانشگاه برسد ودرصورت عدم اطلاع به دانشگاه ، حقی برای متقاضی محفوظ نمی باشد.

 

  ضمیمه شماره 2
« فرم بررسی تقاضای تأسیس داروخانه در کمیسیون قانونی ماده 20 »

الف ) مشخصات متقاضی :

1- نام : نام خانوادگی : فرزند : شماره شناسنامه :

محل صدور : تاریخ تولد : محل تولد : شماره ملی :

ساکن : تلفن :

2- در صورتیکه درخواست تأسیس داروخانه از طرف شرکت یا ارگان یا سازمان باشد ، نام شرکت یا ارگان یا سازمان متقاضی

ب ) مشخصات محل مورد تقاضا جهت تأسیس داروخانه :

1- نام محل مورد تقاضا (به تفکیک شهر یا روستا) :
2- جمعیت شهر یا روستای مورد تقاضا :

 
3- امکانات دارویی محل

  روزانه

  نیمه وقت

  شبانه روزی

 
جمع

  آزاد

  داخلی درمانگاهی

  داخلی بیمارستانی

  آزاد

  داخلی درمانگاهی

  داخلی بیمارستانی

  آزاد

  داخلی
درمانگاهی

  داخلی بیمارستانی

  تعداد داروخانه های دایر دارای مجوز تأسیس

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  تعداد داروخانه های دایر فاقد مجوز تأسیس

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  تعداد مجوزهای دارای مهلت تأسیس داروخانه جهت بهره برداری در محل

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  تعداد داروخانه هایی که به طور موقت تعطیل می باشند

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  جمع

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  4- امکانات درمانی محل :

تعدات مطب آزاد : تعداد بیمارستان : تعداد درمانگاه (دولتی و خصوصی) :

ج ) نوع داروخانه مورد تقاضا : روزانه □ نیمه روز □ شبانه روزی □

نام و نام خانوادگی کارشناس تکمیل کننده فرم :
تاریخ و امضاء

  ضمیمه شماره 3

  وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی استان زنجان
جدول اطلاعات متقاضیان تأسیس داروخانه روزانه/شبانه روزی در شهر/روستا ……………… .. تابع شهرستان
تاتاریخ
………………………… (تاریخ استعلام دانشگاه)

 

  مشخصات متقاضیان به ترتیب امتیازات کسب شده تا زمان استعلام دانشگاه

  امتیازات مربوطه

  نوع دارخانه مورد تقاضا

  ردیف

  نام

  نام خانوادگی

  شماره شناسنامه

  نام پدر

  محل تولد

  محل مورد تقاضا

  تاریخ تقاضا

  مدرک تحصیلی

  بومی بودن

  ایثارگری

  سابقه اشتغال

  مجموع

  نیمه روز

  روزانه

  شبانه روزی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
نام و نام خانوادگی کارشناس معاون غذا و دارو
دکتر عاصفه حیدربیگی دکتر مهرداد حمیدی
امضاء و تاریخ امضاء و تاریخ

  ضمیمه شماره 4
« فرم کارشناسی بازدید از محل داروخانه»
نام و نام خانوادگی مؤسس : نام داروخانه :
نوع تقاضا تأسیس
انتقال محل

آدرس فعلی داروخانه (در صورت تقاضای انتقال محل):

آدرس دقیق محل معرفی شده : (کروکی محل جدید نیز در پشت صفحه درج گردد.)

مساحت کف داروخانه طول و عرض داروخانه
انبار داروخانه : زیر زمین
بالکن هیچکدام

چنانچه انبار خارج از محل داروخانه باشد آدرس انبار :


نام و فاصله نزدیکترین داروخانه :

نظریه کارشناسی : محل مورد نظر با ضوابط و آیین نامه داروخانه ها مغایرت دارد
ندارد
توضیحات :


نام و نام خانوادگی کارشناس تاریخ بازدید امضاء

نظریه کمیسیون قانونی ماده 20 دانشگاه (در صورت لزوم به طرح موضوع در کمیسیون) :
محل معرفی شده از سوی آقای / خانم
………………… .. با توجه به آیین نامه، ضوابط و نظریه کارشناسی بازدید از محل، مورد تأیید می باشد نمی باشد

نام و امضای رئیس دانشگاه علوم پزشکی نام و امضای نماینده انجمن داروسازان

نام و امضای معاون غذا و دارو دانشگاه نام و امضای داروساز آزاد به دعوت رئیس دانشگاه

نام و امضای مدیر دارویی دانشگاه نام و امضای داروساز منتخب سازمان نظام پزشکی زنجان

تذکر : در صورتی که موضوع انتقال یا تأسیس داروخانه نیاز به طرح در کمیسیون نداشته باشد، تأیید مراتب از سوی معاونت / مدیر غذا و داروی دانشگاه کافی می باشد.

 

 


ضمیمه شماره 5
«فرم اعلام نتیجه بازرسی از محل داروخانه»


داروخانه

سلام علیکم
احتراما بدینوسیله به اطلاع میرساند با درخواست کارشناسی محل مورد معرفی به آدرس :

جهت تآسیس / انتقال محل داروخانه موافقت بعمل آمد. لذا شایسته است حداکثر ظرف مدت روز، ضمن آماده سازی محل مطابق مندرجات ذیل جهت بهره برداری اقدام و نتیجه به منظور برقراری سهمیه دارویی و معرفی به سازمانهای بیمه گراعلام گردد.بدیهی است درصورت عدم اعلام آمادگی جهت بهره برداری درمهلت مقرر تقاضای شما کان لم یکن تلقی گردیده و هیچگونه تعهدی برای این معاونت در حفظ محل مورد تقاضا مترتب نمی باشد. ضمنا چنانچه پس از اعلام آمادگی جهت برقراری سهمیه دارویی نسبت به انجام موارد زیر اقدام نگردیده باشد نسبت به توقف فعالیت داروخانه اقدام خواهد شد.


1- آب لوله کشی
2- یخچال
3- قفسه بندی، میز نسخه پیچی،تابلو و رایانه جهت ثبت مشخصات نسخ
4- بهداشتی بودن کف و دیوارها و قابل شستشو بودن کف داروخانه
5- لوازم ساخت داروهای ترکیبی (طبق ضوابط مربوطه)
6- وسایل گرمایش و سرمایش برای ایجاد شرایط مناسب جهت نگهداری داروها


دکتر مهرداد حمیدی
معاون غذا و دارو دانشگاه

رونوشت به :
واحد امور داروخانه ها 

 

  ضمیمه شماره 6
«معرفی نامه مسئول فنی داروخانه»
معاون محترم غذا و دارو دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان زنجان
اینجانب
………………………………… مؤسس داروخانه / متقاضی تأسیس ………………… در شهر / روستا ………………
بدینوسیله خانم / آقای
…………………………………… .. را جهت پذیرش مسئولیت فنی ساعت …… …. .. تا ………….… این داروخانه معرفی می نماید.
امضاء و تاریخ

این قسمت توسط متقاضی پذیرش مسئولیت فنی تکمیل گردد.
مشخصات متقاضی

 
نام و نام خانوادگی : شماره شناسنامه : محل صدور : تاریخ تولد
محل تولد : شماره ملی : آخرین مدرک تحصیلی و تاریخ دریافت آن :
ساکن :
مسئولیت فنی داروخانه : شهرستان : به آدرس : (استان شهرستان
شهر / روستا خیابان پلاک ) در ساعات فوق می پذیرم / خواهم پذیرفت.
تذکر : در صورتیکه مجوز داروخانه صادر نگردیده باشد نیازی به تکمیل آدرس نمی باشد.
1- سوابق اشتغال متقاضی در بخشهای دولتی و غیر دولتی تا کنون بشرح ذیر (ده سال اخیر) :

  ردیف

نوع کار

  محل خدمت و آدرس آن

  تاریخ شروع

  تاریخ خاتمه

 

 

 

 

 

  مهر و امضای متقاضی
تاریخ

تذکر : چنانچه صلاحیت متقاضی تاکنون توسط کمیسیون ماده 20 هیچیک از دانشگاهها / دانشکده های علوم پزشکی تأیید نشده باشد، لازم است موضوع تأیید صلاحیت فنی متقاضی در کمیسیون مطرح گردد.

 

  ضمیمه شماره 6
«معرفی نامه مسئول فنی داروخانه»
معاون محترم غذا و دارو دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان زنجان
اینجانب
………………………………… مؤسس داروخانه / متقاضی تأسیس ………………… در شهر / روستا ………………
بدینوسیله خانم / آقای
…………………………………… .. را جهت پذیرش مسئولیت فنی ساعت …… …. .. تا ………….… این داروخانه در تمامی ایام تعطیل و غیر تعطیل معرفی می نماید.
امضاء و تاریخ

این قسمت توسط متقاضی پذیرش مسئولیت فنی تکمیل گردد.
مشخصات متقاضی

 
نام و نام خانوادگی : شماره شناسنامه : محل صدور : تاریخ تولد
محل تولد : شماره ملی : آخرین مدرک تحصیلی و تاریخ دریافت آن :
ساکن :
مسئولیت فنی داروخانه : شهرستان : به آدرس : (استان شهرستان
شهر / روستا خیابان پلاک ) در ساعات فوق می پذیرم / خواهم پذیرفت.
تذکر : در صورتیکه مجوز داروخانه صادر نگردیده باشد نیازی به تکمیل آدرس نمی باشد.
1- سوابق اشتغال متقاضی در بخشهای دولتی و غیر دولتی تا کنون بشرح ذیر (ده سال اخیر) :

  ردیف

نوع کار

  محل خدمت و آدرس آن

  تاریخ شروع

  تاریخ خاتمه

 

 

 

 

 

  مهر و امضای متقاضی
تاریخ

تذکر : چنانچه صلاحیت متقاضی تاکنون توسط کمیسیون ماده 20 هیچیک از دانشگاهها / دانشکده های علوم پزشکی تأیید نشده باشد، لازم است موضوع تأیید صلاحیت فنی متقاضی در کمیسیون مطرح گردد.

  ضمیمه شماره 10
«فرم درخواست ابطال و تأسیس همزمان داروخانه در همان محل»

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان زنچان
معاون محترم غذا و دارو

بدینوسیله اینجانب / اینجانبان درخواست ابطال مجوز تأسیس داروخانه خود به نام با کد شماره واقع در شهر / روستا
خیابان کوچه پلاک را داشته و تقاضا می گردد تا صلاحیت خانم / آقای بطور همزمان جهت تأسیس داروخانه در همان محل مورد رسیدگی قرار گیرد.

 
تاریخ :
نام و نام خانوادگی و امضای مؤسس / مؤسسین

بدینوسیله اینجانب متقاضی تأسیس داروخانه در محل داروخانه سابق

می باشم و تقاضای بررسی صلاحیت خود بعنوان مؤسس جدید را دارم.


نام و نام خانوادگی
تاریخ و امضای متقاضی

 

دفعات مشاهده: 5276 بار   |   دفعات چاپ: 589 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 174 بار   |   0 نظر

کد امنیتی را در کادر بنویسید >
   
سایر مطالب این بخش سایر مطالب این بخش نسخه قابل چاپ نسخه قابل چاپ ارسال به دوستان ارسال به دوستان